Zusammenfassung
Oberhalb der Verdienstgrenze dürfen Arbeitnehmer eine in der Regel kostengünstigere, leistungsfähigere Krankenversicherung wählen: Die Private Krankenversicherung (PKV). Wer nicht genug verdient, muss in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sein. Die PKV hat das Recht, Kunden abzulehnen oder Personen mit Vorerkrankungen hohe Beiträge abzuverlangen. Arme und Kranke bleiben daher in der GKV.
Vorteile des dualen Systems:
a) Mehr Einnahmen für Ärzte mit Privatpatienten. Dies führt zu mehr Arbeitsplätzen, und zu Investitionen in eine bessere medizinische Versorgung.
b) Durch doppelte Verwaltungsstrukturen – GKV und PKV – entsteht zusätzliche Arbeit. Dadurch gibt es mehr Arbeitsplätze um die zusätzliche Verwaltungsarbeit zu verrichten.
Nachteil des dualen Systems:
a) Das duale System der deutschen Krankenversicherung erlaubt gesunden Besserverdienern den Austritt aus der Solidargemeinschaft innerhalb des Krankenversicherungssystems. Die gesetzliche Krankenkasse wird geschwächt, der gesunde Besserverdiener einseitig bevorteilt. Dies entspricht der Definition der sozialen Ungerechtigkeit.
b) Durch doppelte Verwaltungsstrukturen – GKV und PKV – entsteht zusätzliche Arbeit. Die Verwaltungsarbeit muss über Versicherungsbeiträge finanziert werden. Geringere Effizienz des Versicherungssystems.
Hypothese: Gäbe es kein duales System, wäre die gesetzliche Krankenkasse leistungsfähiger, und könnte Ärzte insgesamt besser bezahlen. Arbeitsplätze und die Qualität der medizinischen Versorgung sind nur vordergründig ein Verdienst des dualen Systems bzw. der privat versicherten, profitablen Patienten. Das duale System sorgt lediglich für eine Umverteilung von Ressourcen von “Arm” auf “Reich”, welche die Illusion der Vorteilhaftigkeit einer privaten Versicherungswirtschaft durch ihre Profitabilität und Zahlungskraft erzeugt. Arbeitsplätze und Qualität der Versorgung könnten flächendeckend für die gesamte Bevölkerung auf mindestens gleichem Niveau wie heute beibehalten werden, vorausgesetzt ein Mono-Krankenversicherungssystem schüttet dieselbe Geldmenge an Ärzte und Dienstleister aus wie die Summe aus Privater und Gesetzlicher Krankenversicherung. Diese Bedingung muss jedoch hergestellt werden. Eine reformfreie Abschaffung der privaten Krankenversicherung würde zu einer Netto-Reduktion des Zahlungsflusses an medizinische Einrichtungen führen, und damit zur Reduktion der Qualität der medizinischen Versorgung und folglich der Versicherungsbeiträge. Um eine gleichwertige Versorgung zu gewährleisten, ist eine gleichwertige Ausschüttung an Ärzte und Dienstleister unverzichtbar.
Fazit: Bei intelligenter Umsetzung wäre ein Mono-Krankenversicherungssystem gerechter und leistungsfähiger als das aktuelle duale System der Krankenversicherung in Deutschland. Nachteile verbleiben ausschließlich für die gesunden Besserverdiener, also für die sowieso privilegierten Bürger, welche einen kleinen Teil ihrer Privilegien abgeben müssen. Alle anderen Bürger können im Mono-Krankenversicherungssystem besser versorgt werden. Die Qualität der medizinischen Versorgung insgesamt hängt nicht von der Anzahl der Versicherungsklassen ab, sondern von der Ausschüttung der Versicherungswirtschaft an seine Dienstleister. Und diese ist steuerbar, in einem Mono-System einfacher als in einem dualen System.
Wer braucht eine Krankenkasse, und welche?
In Deutschland gilt die allgemeine Versicherungspflicht. Das heißt, jeder, der in Deutschland seinen Wohnsitz hat, muss über eine Krankheits-Vollkostenversicherung verfügen (§193 VVG).
Der Versicherte kann sich im Prinzip seine Krankenkasse aussuchen. Aber zunächst wird durch die Art der Beschäftigung und des Einkommens bestimmt, welche Art der Krankenversicherung in Frage kommt: Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder Private Krankenversicherun (PKV).
Angestellte
Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte müssen grundsätzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein, es sei denn, ihr Einkommen übersteigt die Pflichtversicherungsgrenze. Gutverdiener, oberhalb dieser Grenze, dürfen aussuchen ob sie in der gesetzlichen Krankenversicherung als “freiwillig Versicherte” versichert sein möchten, oder ob sie in der privaten Krankenversicherung versichert sein möchten.
Beamte
Beamte werden grundsätzlich in der privaten Krankenversicherung versichert und erhalten eine Beihilfe, um einen Teil der Beiträge davon zu bezahlen.
Selbständige und Künstler
Wer selbständig arbeitet, ist nicht sozialversicherungspflichtig beschäftigt. Selbständige können sich also unabhängig von der Höhe des Einkommens aussuchen, ob sie als freiwillig gesetzlich oder privat versichert werden möchten – Einschränkungen siehe unten. Künstler haben eine Sonderstellung, da sie als Freiberufler selbständig sein können, und eine Versicherung in der Künstler Sozialkasse bekommen können, die nur für Künstler zugänglich ist.
Sonstige
Wer vom Jobcenter oder Arbeitsamt eine Unterstützung erhält, erhält in der Regel auch eine Krankenversicherung als Teil ihres Unterstützungspakets dazu. Ähnliches gilt für Hartz IV Empfänger.
Wer weder Anspruch auf diese Unterstützung hat, noch Einkommen oberhalb 450 EUR monatlich aus abhängiger Beschäftigung erzielt, ist nicht sozialversicherungspflichtig beschäftigt. Es liegt daher keine Pflicht auf einer Versicherung in der gesetzlichen Krankenkasse vor. Die allgemeine Versicherungspflicht gilt jedoch nach wie vor. Die “Nicht-Versicherung” ist keine gesetzmäßige Option. Theoretisch können sich solche Personen jedoch ausssuchen, ob sie in der privaten oder gesetzlichen Versicherung versichert sein möchten.
Gesetzlich versichert ohne sozialversicherungspflichtige Beschäftigung?
Allerdings wird der Eintritt in die gesetzliche Krankenversicherung in der Regel verweigert, wenn zuvor keine Versicherung eben dort vorlag. Denn um eine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten, ist eine sozialversicherungspflichtige Versicherung Voraussetzung. Wenn man zuletzt in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert war, wird man dort auch weiterhin versichert, und der Status ändert sich von pflichtversichert auf freiwillig versichert. Man verliert also nicht seinen Versicherungsschutz in der gesetzlichen Versicherung, wenn man aus dem geregelten Arbeitsleben ausscheidet. Wer zuletzt privat versichert war, bleibt in der privaten Versicherung. Dort fallen die gleichen vertragsgemäßen Beiträge an wie vorher. Diese sind nicht einkommensabhängig, liegen nicht selten oberhalb von 400 EUR monatlich, und steigen regelmäßig. Wer kein Einkommen erzielt, Schwierigkeiten haben, diese Beiträge zu bezahlen. Ohne Einkommen ist die gesetzliche Krankenversicherung in der Regel günstiger, da der Mindestbeitrag knapp unter 200 EUR monatlich liegt (Stand Juni 2020). Wer also keine gesetzliche Krankenversicherung hat, aber gern eine haben möchte, muss sich einen sozialversicherungspflichtigen Job suchen. Alternativen wären Hartz IV Unterstützung bekommen, oder eine gesetzlich versicherte Person heiraten.
Bessere Leistungen in der privaten Krankenversicherung
Ärzte können Patienten mit einer privaten Krankenversicherung viel höhere Rechnungen stellen, zudem sind zahlreiche kostspielige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bei der privaten Krankenversicherung abrechnungsfähig, bei der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch nicht. Darum werden Privatpatienten besser behandelt. Privatpatienten bezahlen ihre Rechnungen in der Regel selbst. Ärzte müssen also nicht die teils aufwändigen Abrechnungssystem der Krankenkassen bedienen, sondern können mit ihren eigenen Systemen Rechnungen erstellen, die direkt vom Patienten bezahlt werden. Der Patient reicht die Rechnungen dann bei seiner Krankenkasse ein, zwecks Erstattung. Sollte eine Krankenkasse eine Leistung verweigern, wird der Arzt dennoch bezahlt. Bei der gesetzlichen Krankenkasse würde der Arzt in diesem Fall nicht bezahlt werden. Privatpatienten sind für Ärzte wesentlich profitabler als gesetzlich versicherte Patienten. Ärzte geben Privatpatienten, nicht zuletzt darum, auch bevorzugt Termine. Es entstehen geringere Wartezeiten für Patienten. Manche Ärzte behandeln aus diesem Grunde ausschließlich Privatpatienten. Patienten mit privater Krankenversicherung haben also eine größere Auswahl an Ärzten. Wobei anzumerken bleibt, dass Privatärzte nicht zwingend bessere oder kompetentere Ärzte sind.
Selektion der Mitglieder in der privaten Krankenversicherung
Private Krankenversicherungen dürfen Kunden ablehnen. Sie dürfen auch individuelle Beiträge berechnen für Kunden mit Vorerkrankungen. Das hat zur Folge, dass Kunden mit Vorerkrankungen, Ältere Kunden, oder Kunden mit sonstigen Gründen für die Vermutung für höhere Kosten von privaten Krankenversicherungen entweder abgelehnt werden, oder individuell sehr hohe Beiträge bezahlen müssten, und letztlich in der gesetzlichen Krankenkasse verbleiben.
Verlust der Nettozahler für die gesetzliche Krankenversicherung
Gesetzliche Krankenkassen müssen jeden sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer versichern. Anträge dürfen nicht abgelehnt werden. Einzige Ausnahme ist das Überschreiten des Höchstalters von 50 Jahren. Damit soll verhindert werden, dass junge, gesunde, gutverdienende Arbeitnehmer mit 30 Jahren die private Krankenversicherung wählen weil sie günstiger ist, um dann kurz vor Rentenbeginn zurück in die gesetzliche Krankenversicherung zu wechseln, die im Rentenalter günstiger ist.
Was aber nicht verhindert wird, ist, dass junge, gesunde, gutverdienende Arbeitnehmer in großer Zahl die gesetzliche Krankenversicherung verlassen, und stattdessen die private Krankenversicherung wählen. Diesen Kunden kann die private Krankenversicherung sehr günstige Versicherungsbeiträge anbieten, und sehr vorteilhafte Leistungen.
Die gesetzliche Krankenversicherung behält in der Folge alle gering- bis normalverdienenden Mitglieder, sowie alle gutverdienenden Mitglieder mit Vorerkrankungen. Das profitable Segment der gesunden Gutverdiener geht der gesetzlichen Krankenkasse systematisch verloren.
Soziale Ungerechtigkeit
Wikipedia verweist vom Suchbegriff der Sozialen Ungerechtigkeit auf den Begriff der sozialen Ungleichheit mit folgender Definition:
Soziale Ungleichheit bezeichnet in der Soziologie die ungleiche Verteilung materieller und immaterieller Ressourcen in einer Gesellschaft und die sich daraus ergebenden unterschiedlichen Möglichkeiten zur Teilhabe an diesen (Nach Detlev Krause: Ungleichheit, soziale. In: Werner Fuchs-Heinritz u. a.: Lexikon zur Soziologie. 4. Auflage. Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden 2008, S. 686.)
Das Angebot privater Krankenversicherungen mit guten Leistungen und günstigen Beiträgen exklusiv für gesunde Besserverdiener entspricht in der Auffassung des Autors dieser Definition. Wer mehr Geld verdient, bekommt bessere Leistungen, und bezahlt dafür weniger. Es gibt zwar auch die Unsicherheit dieser Rechnung für das Rentenalter und die Familienplanung, aber allgemein gesprochen stellt die Pflichtversicherung bis zu einer Verdienstgrenze innerhalb des Sozialsystems, und die Befreiung der Teilnahme an diesem Sozialsystem für die wirtschaftlich stärksten Mitglieder eine Bevorteilung der Besserverdiener dar. Gleichzeitig wird das Sozialsystem geschwächt, da es mit den verbleibenden, durchschnittlich schwächeren Mitgliedern wirtschaften musss.
Vorteile der gesetzlichen Krankenversicherung für Familien und Rentner
Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Rentenalter günstiger, außerdem ist sie für Familien vorteilhaft, da sie eine Familienversicherung anbietet. Im Rahmen einer Familienversicherung wird für den bestverdienenden Elternteil die Versicherung abgeschlossen, und alle übrigen Haushaltsmitglieder werden für diesen Beitrag kostenlos mitversichert.
Unterschiedliche Beitragsstabilität der privaten Krankenversicherung
Private Krankenversicherungen bedienen sich oft eines “Tricks” um möglichst viele Kunden zu aquirieren. Sie eröffnen einen neuen Tarif, der besonders günstige für neue, junge Mitglieder ist. Nach einigen Jahren wird dieser Tarif nicht länger für neue Mitglieder angeboten. Alle Mitglieder, die in diesem Tarif versichert sind, altern gemeinsam. Der Tarif wird von der Krankenversicherung kostendeckend geführt. Das heißt, die Krankenkasse wertet regelmäßig aus, welche Kosten angefallen sind, und berechnet den Beitrag aller Versicherten neu. Bei gemeinsam alternder Population in diesem Tarif wird der Beitrag mit den Kosten ansteigen. Ältere Mitglieder verursachen höhere Kosten. Es folgt eine Kostenexplosion im Alter, wenn alle Mitglieder hohe Leistungen benötigen, und keine jungen, gesunden Mitglieder leistungsfreie Beiträge einzahlen. Aus diesen Strukturen gibt es verschiedene Beispiele für die Altersarmut privat krankenversicherter Personen. Es gibt wenige private Krankenversicherungen, die ihre Tarife über mehrere Jahrzehnte angeboten haben, und auch heute noch anbieten, so dass eine sehr gemischte Population in diesen Tarif einzahlt. Dies bedeutet einerseits höhere Beiträge für Neuversicherte, andererseits eine sehr hohe Beitragsstabilität im Alter, wenn man davon ausgeht, dass der Tarif auch weiterhin geöffnet bleibt.
Generationenvertrag im Krankenversicherungssystem
Insgesamt wird der sogenannte “Generationenvertrag” im dualen Krankenversicherungssystem strukturell ausgehebelt. Als “Generationenvertrag” versteht man eine Art Umlageverfahren, in dem die jüngere Generation Beiträge bezahlt, die der älteren Generation zugute kommt. Analog zu dem Krankenversicherungstarif, der über Jahrzehnte offen bleibt und nicht für neue Mitglieder geschlossen wird, werden die Beiträge der jüngeren Mitglieder verwendet, um die Kosten der älteren Mitglieder zu bezahlen. Innerhalb des erwähnten langfristigen Krankenversicherungstarifes gilt dieser Generationenvertrag zwar, aber soweit es ein Tarif einer privaten Krankenversicherung ist, wurde ja bei der Vertragserstellung bereits gefiltert, dass nur gesunde Mitglieder überhaupt eintreten durften, und es sich nur für junge Mitglieder gerechnet hat, einzutreten.
Das System der gesetzlichen Krankenversicherung ist als “Generationenvertrag” konzipiert. Die gesetzlichen Krankenversicherungen müssen als Ganzes wirtschaftlich arbeiten. Da ihnen die jungen, gesunden Gutverdiener durch die private Krankenversicherung entzogen werden, sind die Beitragssätze für ein wirtschaftliches Arbeiten höher, als sie sein müssten, wenn die “Nettozahler” ebenfalls teil dieser Versicherung währen. Die “Tricks” der regelmäßig geschlossenen Tarife privater Krankenkassen verstärken diese Effekt, da sie als Werbemaßnahme viele Versicherte mit günstigen Tarifen anwerben, auch wenn die Versicherten in Summe über ihre Versicherungszeit vielleicht nur geringe Einsparungen erzielen, oder sogar mehr Ausgaben haben, da ja die Leistungen der Ärzte teurer abgerechnet werden.
Eigenschaften des dualen Krankenversicherungssystems
Was sind die systemischen und wirtschaftlichen Folgen des dualen Krankenversicherungssystems?
a) Höhere Beiträge für die gesetzliche Krankenversicherung. Sozial ungerecht durch geringere Beiträge für junge, gesunde Gutverdiener.
b) Höherer Verwaltungsaufwand, da zwei Systeme parallel betrieben werden, gesetzlich und Privat. Dadurch mehr Kosten für Personal und Systeme, geringere Effizienz.
c) Altersarmut in der privaten Krankenkasse – in bestimmten Situationen
d) Höhere Einnahmen für Ärzte mit privat versicherten Patienten
e) Geringerer Verwaltungsaufwand für Ärzte mit privat versicherten Patienten (?)
f) Anreiz für Investitionen für Ärzte mit privat versicherten Patienten, für Geräte oder Heilmethoden die in der gesetzlichen Krankenkasse nicht abgerechnet werden können
g) Längere Wartezeiten für gesetzlich versicherte Patienten, da privat versicherte Patienten bevorzugt behandelt werden und “die Warteschlange überspringen” – zu Lasten der gesetzlich versicherten Patienten.
h) Mehr Auswahl an Krankenkassen und Ärzten für Gutverdiener
i) Ein Versicherter, der mehr verdient, zahlt weniger für mehr Leistung. Sozial ungerecht.
Abschaffung der privaten Krankenversicherung
Was wären die Folgen der Abschlaffung der privaten Krankenversicherung?
a) Beiträge würden gemittelt. GKV Beiträge könnten gesenkt werden. Sozial gerecht. Einkommensabhängige Beiträge für alle.
b) Verlust von Arbeitsplätzen in der Krankenversicherung, und weitere Senkung der Versicherungsbeiträge.
c) Keine Altersarmut aufgrund überproportionaler Versicherungsbeiträge
d) Mindereinnahmen für Ärzte
e) Mehraufwand für Ärzte in der Abrechnung
f) Weniger Investition in Geräte oder Heilmethoden
g) Keine kurzen Wartezeiten für Privatversicherte mehr, aber generell geringfügig kürzere Wartezeiten für gesetzlich Versicherte
h) Weniger Auswahl an Krankenkassen. Eventuell würden Privatärzte nun auch gesetzlich versicherte Patienten behandeln – dann mehr Auswahl an Ärzten für alle Patienten.
Abschaffung der gesetzlichen Krankenversicherung
Was wäre die Auswirkung der Abschaffung der gesetzlichen Krankenversicherung, und Öffnung der privaten Krankenversicherung für alle Patienten?
a) Beiträge wären grundsätzlich vom Gesundheitszustand abhängig. Vorteilhaft für gesunde Patienten, Ruinös für Patienten mit vielen Vorerkrankungen. Verursacherprinzip, aber sozial diskriminierend.
b) Verlust von Arbeitsplätzen in der Krankenversicherung, Senkung der Versicherungsbeiträge, oder höhere Profite der Versicherungsunternehmen, immerhin sind dies profitorientierte private Konzerne.
c) Gefahr der Altersarmut für alle Bürger
d) Gute Einnahmen für Ärzte
e) Einfachere Abrechnung für Ärzte
f) Anreiz für Investitionen in weitere Heilmethoden
g) Keine kurzen Wartezeiten für Privatversicherte mehr, aber geringfügig kürzere Wartezeiten für ehemals gesetzlich Versicherte
h) Weniger Auswahl an Krankenkassen. Mehr Auswahl an Ärzten.
Arbeitsplätze
Wenn das duale System abgeschafft werden würde, würden in jedem Fall Arbeitsplätze wegfallen, als zwingendes Ergebnis höherer Effizienz. Dies ist gesamtwirtschaftlich wünschenswert. Insbesondere für die Bürger ist es wünschenswert, die letzlich über ihre Beiträge die Gehälter aller Versicherungsmitarbeiter finanzieren, nebst der Bürogebäude wo diese arbeiten. Es ist natürlich entgegen den Interessen der Versicherungswirtschaft, insbesondere entgegen den Interessen der Angestellten dieser Versicherungen. Aus diesem Grunde wurde ein kindgerechter Propagandafilm der Betriebsräte der Krankenversicherer in Auftrag gegeben und auf Youtube veröffentlicht. In diesem Film wird unlogischerweise behauptet, eine Abschaffung des dualen Systems hätte ausschließlich Nachteile – dies ist nicht nachvollziehbar. Die eindeutige Interessenlage der Ersteller zur Erhaltung der eigenen Arbeitsplätze ist als Moviation für diese einseitige, populistische, und sachlich weder belegte noch belegbare Darstellung anzusehen.
Wünschenswerte Situation
Es scheint, als ob eine reformfreie Abschaffung eines der beiden Systeme nicht wünschenswert sei, da jede Variante mindestens einen nicht akzeptablen Nachteil bietet, sei es die Altersarmut, weniger Investition in Geräte und Heilmethoden, oder die ruinöse Beitragsgestaltung bei Vorerkrankungen.
Es scheint außerdem, als ob das Fortbestehen des aktuellen, dualen Systems ebenfalls nicht wünschenswert sei, da dies einen höheren Verwaltungsaufwand, soziale Ungerechtigkeit und den Bruch des Generationenvertrages mit sich bringt.
Durch eine überlegt gestaltete Form einer kombinierten Versicherungsart könnte die Altersarmut unterbunden werden, und ein Beitrag unabhängig von Vorerkrankungen für alle Patienten gestaltet werden, während gleichzeitig die Ärzte ähnlich profitabel arbeiten können wie bislang, z.B. durch Anpassung der Gebührenordnung für Ärzte bzw. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und des Heilmittelkataloges. Dies kann auch eine Investitionsbereitschaft erhalten, sofern die Abrechnungsmethoden sinnvoll gestaltet werden.
Insgesamt würde eine Abschaffung des dualen Versicherungssystems für mehr soziale Gerechtigkeit sorgen, und den Generationenvertrag wieder mit Leben füllen. Eine vorsichtige Gestaltung der Bedingungen ist wichtig, um die Vorteile des vorhandenen Systems zu erhalten und zu stärken.
Externe Links zum Thema:
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